南方医科大学中西医结合医院
就诊科室:脾胃病科（消化内科）
就诊日期:2024/03/01
主诉:上腹烧灼感3年余。
现病史:3年前无明显诱因出现上腹烧灼感，向背部放射。起病以来，无畏寒、发热无尿黄及皮肤瘙痒。
既往史:否认肝炎病史。过敏史:无。新冠疫区旅居史或患者接触史:无
体格检查:T37℃,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
神清、巩膜无黄染、心肺无异常、腹软、上腹无压痛、肝脾未触及、肾区无叩痛、肠鸣音正常。有神、体形中 、面黄、舌淡红、见齿痕、白苔、脉滑、双关郁结。
辅助检查:门(急)诊诊断:
中医诊断:反胃病[肝胃不和证]
西医诊断:胃食管反流
处置:
1.肝胆胰脾彩超
2.13碳尿素呼气试验
3.电子胃十二指肠镜检查(不含幽门螺杆菌检测)
4.超声计算机图文报告
1.复方阿嗪米特肠溶片
2.枸橼酸莫沙必利片(福建海西ZX)
3.雷贝拉唑钠肠溶胶囊(省采）
4.小柴胡颗粒(北京九龙)
1.生晒参10g另煎
2.砂仁10g后下
3.生白术10g
4.茯苓10g
5.木香10g
6.紫苏梗10g
7.姜厚朴10g
8.法半夏10g
9.陈皮10g
10.柴胡10g
11.醋香附10g
12.醋延胡索20g
13.浙贝母15g
主治医生:钟东13711126419